УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии с пунктами 20, 24 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 г. N 736 Заказчик и (или) Потребитель до заключения договора уведомлен(ы) о том, что
- граждане, находящиеся на лечении, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности,и правила поведения пациента в медицинских организациях.
- несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
Исполнитель уведомляет Заказчика и (или) Потребителя о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. С территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ознакомлен.
В помещениях Исполнителя, в т.ч. с целью контроля качества и безопасности медицинской деятельности, может вестись видеонаблюдение.
С уведомлением ознакомлен (а) ______________ __________________________________________________________________________
подпись фамилия, инициалы Заказчика
С уведомлением ознакомлен (а) ______________ __________________________________________________________________________
подпись фамилия, инициалы Пациента
Договор №_____
об оказании платных медицинских услуг
г.Владивосток «________» _________________________2024_г.
Общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая группа ГАРАНТ», расположенное по адресу: 690068, Приморский край, г. Владивосток, ул. Кирова, д. 45, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" https://moigarant.ru/.ru, ОГРН 1092539002731, ИНН 2539099219, действующее в соответствии лицензией на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), выписка из реестра- лицензия серия ЛО41-01023-25/00551862 от 27.07.2012 г, выдана Департаментом здравоохранения Приморского края. Адрес: г. Владивосток ул. 1-я Морская, д. 2. телефон: +7 (423) 241-35-14), сроком действия «бессрочно», при оказании первичной, том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической. в лице генерального директора Иванова Дмитрия Вячеславовича, действующего на основании Устава, с одной стороны именуемое в дальнейшем «Исполнитель», и______________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________________________________________________________________________________________
имеющий(ая) намерение заказать или приобрести медицинские услуги либо заказывающее или приобретающее медицинские услуги в соответствии с настоящим договором в пользу Потребителя (Пациента), именуемый(ая) в дальнейшем Заказчик (он же Пациент, в случае получения медицинских услуг лично), с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
(далее – Пациент) «___________»___________________________ ________ г. рождения, Паспорт серия ________№ ____________________________
Выдан «_______» _________________ _______ года_ ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
Зарегистрирован_______________________________________________________________________________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу_____________________________________________________________________________________________________________
Телефон: +7 (9______) _______________ - _______________ - ______________ e-mail:____________________________________________________________
Этот раздел заполняется представителем пациента в силу закона, или «Заказчик», в случае заключения Договора в интересах третьего лица (Пациента) Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) паспорт: _____________________, выдан:_______________________________________________________________________________________________ (номер, серия) (орган, выдавший паспорт, и дата выдачи) Зарегистрирован по адресу:___________________________________________________________________________________________________________ Адрес мета жительства,______________________________________________________________________________________________________________ Тел: +7 (9________ )________________________________________________________________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:
___________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, дата рождения) |
- «режим лечения» - совокупность требований для пациента, устанавливаемых медицинским работником для выполнения его назначений в целях облегчения проявлений заболевания (заболеваний) либо состояний пациента, восстановления или улучшения его здоровья, трудоспособности и качества жизни (в т.ч. по двигательной активности, питанию, медикаментозному лечению, периодичности врачебных осмотров).
- «недостаток услуги» - несоответствие услуги, установленное Сторонами и/или судом, вследствие обстоятельств, за которые отвечает Исполнитель, или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых услуга такого рода обычно используется, или целям, о которых исполнитель был письменно поставлен в известность потребителем при заключении договора.
+7 (423) 293-14-41; +79024859207
<>3.3.1.3.2.Срок оказания услуг, являющихся предметом настоящего договора, определяется специалистом Исполнителя индивидуально, исходя из целей оказания медицинских услуг, состояния здоровья Пациента, клинической картины, тяжести патологического процесса (заболевания), технических и организационных возможностей Исполнителя, а также переносимости Пациентом проводимого лечения и лекарственных средств.
<>3.4.3.5.3.5.1.3.5.2.3.5.3.3.5.4.3.6.4.4.1.4.2.4.3.4.4.4.4.1.При проведении ортопедического лечения ,для выполнения которого требуется предварительное приобретение либо изготовление Исполнителем материалов или медицинских изделий, в т.ч. индивидуальных, оплата Заказчиком (Пациентом) производиться в следующем порядке: не менее чем 50 % от счета (плана лечения) на ортопедическое лечение в день начала оказания услуг , 40% - в течение срока выполнения услуг, 10 % - в день установки ортопедической конструкции в полость рта, непосредственно после полной сдачи работы (установки и передачи ему (Пациенту) готового изделия), если иное не установлено дополнительным соглашением.
<>4.4.3.4.5.4.6.Заказчик (Пациент) вправе внести предоплату по настоящему Договору в согласованном Сторонами размере. В случае досрочного расторжения договора, Исполнителем делается перерасчет за фактически оказанные услуги и понесенные Исполнителем затраты и осуществляется возврат остатка предоплаты Заказчику (Пациенту).
<>4.10.При несоблюдении предусмотренных настоящим Договором сроков расчета за оказанные услуги Заказчик (Пациент) уплачивает Исполнителю неустойку в размере 0.5% (ноль целых пять десятых процентов) от общей суммы задолженности за каждый день просрочки.
Исполнитель информирует Пациента, что состояние неспособности выразить свою волю не распространяется на состояние, вызванное местной
анестезией, проводимой по желанию и с согласия Пациента;
Если любое из таких обстоятельств непосредственно повлияло на неисполнение обязательства в срок, указанный в Договоре, то этот срок соразмерно отодвигается на время действия соответствующего обстоятельства
ИСПОЛНИТЕЛЬ: |
ЗАКАЗЧИК/ПАЦИЕНТ: |
||
Наименование |
OOO «Стоматологическая группа ГАРАНТ» |
ФИО |
|
Фирменное наименование |
OOO «Стоматологическая группа ГАРАНТ» |
Паспорт серия и номер |
|
Юридический адрес |
690068, г. Владивосток, ул. Кирова, д. 45 |
Дата выдачи |
|
Почтовый адрес |
6900068, г. Владивосток, ул. Кирова, д. 45 |
Кем Выдан |
|
Телефон |
+7 (423) 253-18-81 |
Адрес регистрации |
|
Факс |
+7 (423) 253-18-81 |
Адрес места жительства |
|
Код по ОКПО |
88279197 |
Телефон моб. |
|
Коды по ОКВЭД |
86.23 |
Телефон дом. |
|
ИНН/КПП |
2539099219/253901001 |
Адрес электр. почты |
|
ОГРН |
1092539002731 |
|
|
Свидетельство о внесение записи в ЕГРЮЛ |
Серия 25 № 003456554 от 30.12.2009. Выдано ИФНС по Советскому району г. Владивостока. |
|
|
Расчетный счет |
№ 40702810113540008361 |
|
|
в (наимен. банка) |
Филиал "ЦЕНТРАЛЬНЫЙ" Банка ВТБ ПАО Г. МОСКВА |
|
|
БИК |
044525411 |
|
|
Корр. счет |
№ 30101810145250000411 |
|
|
Генеральный директор |
Иванов Дмитрий Вячеславович |
|
|
____________________ (подпись) «___» ______________________20____ г. М.П. |
____________________ (подпись) «___» ______________________20___ г.
|
Приложение № 1
к Договору № ____ об оказании платных медицинских услуг от ____________20 г.
г.Владивосток « » ________ 20 г.
ПОЛОЖЕНИЕ О ГАРАНТИЙНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИСПОЛНИТЕЛЯ ПО ДОГОВОРУ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (далее по тексту – Положение)
2. Исчисление срока гарантии
3. Исполнитель гарантирует Пациенту:
4. Гарантийные сроки и сроки службы
Пломбы и иные композитные реставрационные материалы:
Наименование |
Срок гарантии |
Срок службы |
I, II классы по Блэку* |
1,5 год |
1,5 год |
III, IV, V классы по Блэку |
1 год |
1 год |
* Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (I – V по степени глубины – от меньшего к большему).
Другие терапевтические услуги :
На стоматологические терапевтические услуги, не указанные в разделе 4.6. А. настоящего Положения, в устанавливается гарантийный срок в размере двух недель в связи с тем, что эти медицинские услуги (лечебные манипуляции) связаны с большой степенью риска возникновения осложнений после проведенного лечения и проводятся только по настоятельной просьбе пациента вопреки рекомендациям лечащего врача. Поэтому возникающие в результате лечения этих заболеваний недостатки, после истечения гарантийного срока устраняются на возмездной основе.
Наименование |
Срок гарантии |
Срок службы |
Виниры керамические , керамические вкладки |
3 года |
3 года |
Коронки постоянные (из прессованной керамики ; керамические на основе диоксида циркония ; из диоксида циркония (Zo2) |
3 года |
3 года |
Мостовидные протезы постоянные на основе диоксида циркония ; из диоксида циркония (Zo2) |
3 года |
3 года |
Коронки на имплантах Bio Hpp |
3 года |
3 года |
Коронки на имплантах (из прессованной керамики, керамические на основе диоксида циркония, из диоксида циркония (Zo2)) |
2 года |
2 года |
Коронки металлокерамические; коронки на имплантах металлокерамические |
2 года |
2года |
Коронки РММА; коронки на имплантах РММА |
6 мес |
6 мес |
Съемные протезы постоянные , частичные полные |
1 год |
1 год |
Ортотик |
6 мес |
6 мес |
Наименование |
Срок гарантии |
Срок службы |
Имплантат как изделие |
10 лет |
10 лет |
травмы, перекусывание особо твердых предметов, сильное химическое, термическое, радиационное воздействие и пр. Также гарантия и сроки
лечение этого заболевания
Более подробно все права и обязанности Пациента указаны в договоре № ________ об оказании платных медицинских услуг от « » ___________ 20 г.
ИСПОЛНИТЕЛЬ: OOO «Стоматологическая группа ГАРАНТ» |
ПАЦИЕНТ/ЗАКАЗЧИК:
|
Генеральный директор |
Ф.И.О |
____________________ (подпись) «___» ______________________20___ г. М.П. |
____________________ (подпись) «___» ______________________20___ г.
|
Подписи Сторон